allmu2017년 9월 25일 월요일 팜뉴스

로그인

  |  

회원가입

pharm

검색
팜플러스

allmu2017년 9월 25일 월요일

로그인

pharm news

팜플러스
HOME > 팜플러스 > 기획특집

순환기영역 가치 척도 ACC/AHA 가이드라인

일반적 비용대 효과 평가 방법과 동일한 의미

전미숙 (rosajeon@pharmnews.co.kr) 다른기사보기 

2017-08-30 오전 7:00 페이스북 트윗터 kakao 목록 보기 프린트

ACC(미국심장병학회 American College of Cardiology)와 AHA(미국심장협회, American Heart Association)의 가이드라인은 전세계 순환기계용약물의 평가에 중요한 기준으로 활용되고 있다.

ACC/AHA는 가이드라인 작성에 비용대 효과(약물경제성평가)를 이용하고 있다. 이에 이번에는 ACC/AHA 활동을 구체적으로 살펴보았다.

▶▷ ACC와 AHA
페이스메이커(pacemaker)평가 계기로 GL 작성


미국에는 순환기 영역에 양대 학회가 있다. 이는 미국심장병학회(American College of Cardiology, ACC)와 미국심장협회(American Heart Association, AHA)다.

ACC와 AHA는 30년 전부터 공동으로 태스크 포스를 설립하고 다양한 임상 가이드라인을 마련해왔다. 최초로 실시한 공동 작업은 메디 케어의 요청으로 열린 페이스메이커(pacemaker, 심장박동기)의 평가였다. 당시 반드시 필요하지 않은 환자까지 페이스메이커가 사용되고 있어, 메디 케어는 그러한 지출에 큰 좌절감을 갖고 있었다.

이에 ACC와 AHA는 공동으로 태스크 포스를 설립하고 페이스메이커가 적응되는 적절한 환자 선택에 대해 검토를 실시해 지침으로 발표했다. 그 때, 강하게 추천된 것은 녹색으로, 강하게 부정되는 것은 빨간색, 불확정인 것은 노란색 등 색으로 구분된 지침이 만들어졌는데 그 3색 신호등 방식이 현재도 답습되고 있다.

▶▷ ACC/AHA
권장 수준 및 RCT의 증거 수준으로 평가


ACC/AHA 임상 가이드라인 작성에 있어 임상증거 평가는 치료효과와 그 확실성을 바탕으로 이루어진다. 기본적으로 치료효과에 의한 권장 수준(Class of recommendation, COR)을 결정한다.

또한 이를 뒷받침하는 증거의 확실성은 근거가 되는 연구 수와 디자인으로 평가되고 증거 수준(Level of evidence, LOE)으로 평가된다. 이 COR와 LOE의 조합에 의한 평가가 ACC/AHA 지침 평가의 기본이다.(도표1) 



가이드라인의 권장에는 COR이 직접 영향을 미친다. COR은 치료 효과에 따라 Class I, Class IIa, Class IIb, Class IIIa, Class IIIb 등 5단계로 평가된다.

Class I은 가장 강력하고 그 치료가 많은 환자에게 도움이 되고 채택돼야 함을 나타낸다.
Class II는 위험과의 상대 평가에서 약간 혜택이 작게 평가되는 경우 권장한다. Class II는 Class IIa(moderate) 및 IIb(weak)으로 분류된다.

Class IIb(weak)는 이익이 Class IIa(moderate) 보다 작고, 위험의 상대 평가가 중요한 경우에 사용된다. Class IIb의 경우 사용하는 환자의 특성과 상태 등을 고려해 치료의 판단을 더 조심해야 한다.

Class III 치료는 유용할 증거가 없거나 분명하게 유해한 경우로 비추천이다.

LOE는 COR로 평가하기 위한 증거의 확실성을 평가한다. 증거로서의 강도에 따라 LOE A, LOE BR, LOE B-NR, LOE C-LD, LOE C-EO 등 5단계로 평가된다.

복수의 잘 디자인 되고, 또한 실시된 RCT에서 증거와 그 메타 분석에서 얻은 증거는 충분히 높은 품질로 간주되므로, LOE A로 평가된다.

최소 1개 이상의 임상시험과 중간 품질로 간주된 임상시험에 의한 메타 분석 등은 중간 정도의 증거로 간주, LOE B와 평가된다. LOE B는 그 연구가 무작위 비교시험 여부에 따라, LOE BR(무작위 비교시험의 경우)와 LOE B-NR(무작위 비교시험이 아닌 경우)로 세분화돼 있다.

가이드라인에 의한 추천을 지원하는 충분한 증거가 없다면, LOE C로 평가된다. LOE C도 데이터가 제한된 경우의 순위(LOE C-LD)와 전문가 의견에 의한 추천 경우 순위(LOE C-EO)로 세분화됐다.

COR와 LOE는 각각 독립적으로 평가가 이루어진다. 만일 증거 수준이 LOE C에서도 가이드라인에서 권장 수준이 높은 경우도 있다. 예를 들어 치료에 대한 경험으로 충분히 유용하다는 것을 알고 있지만, 무작위 비교 시험에 의한 증거가 한정된 경우 등이다.

▶▷ 비용대 효과를 “value”로 표기

ACC/AHA 가이드라인은 지금까지 비용이나 비용 대 효과를 명시적으로 고려하지 않았다. 그러나 지금까지의 가이드라인 작성과정에서도 비용과 비용 대 효과에 대해서는 암묵적으로 고려돼 온 것은 틀림없다.

ACC와 AHA가 처음 태스크 포스로 임한 페이스메이커의 가이드라인은 원래 심장 박동기의 급속한 보급에 의한 의료비 부담에 대한 메디 케어 우려가 발단이었다.

또한 최근 급증하는 의료비나 속속 등장하는 고가의 의료 장비에 대한 우려에 가이드라인에서도 “무엇이 환자에게 최선인가”만을 생각하는 것이 아니라 사회에 미치는 영향도 고려해야 한다는 의견이 ACC와 AHA에 제기되고 있다.

그리고 2014년, ACC와 AHA는 비용대 효과에 관한 백서가 발표된 이후 가이드라인 제작은 비용대 효과도 고려하게 됐다.

우선적으로 주지할 점은 ACC/AHA 가이드라인에서는 비용대 효과를 ‘value’라고 부르고 있다는 점이다.

미국은 정치적으로 ‘비용 대비 효과'라는 용어가 기피되는 경향이 있음을 배려한 결과인 것 같다. 따라서 ACC/AHA 백서(또는 가이드라인)에서 ‘value assessment’는 ‘비용대 효과 평가’로 대체 해석해야 한다. 물론 ACC/AHA는 비용대 효과 분석을 실시하는 자원이 없기 때문에 이 백서는 분석을 실시하기 위해서가 아니라 비용대 효과에 관한 증거를 수집·평가하기 위한 것이다. 

말은 다르지만 ACC/AHA가 권장하는 비용대 효과 평가 방법의 틀은 일반적인 비용대 효과 평가 방법과 동일하다. ‘일반적’이라고 하면 어폐가 있을지도 모르지만 영국의 NICE와 일본의 비용대 효과 평가 시범사업에서도 채용하고 있는 방법이다.

예를 들어, 효과 지표는 질조정 생존년(quality-adjusted life year, QALY)을 이용해 비용대 효과는 증분비용효과비(incremental cost-effectiveness ratio, ICER)에 의해 평가하는 것 등이다.(도표2) 


ICER을 사용해 비용 대 효과를 평가하는 경우, 비용 대비 효과를 판단하기 위한 임계 값의 설정이 중요하지만, ACC/AHA는 1인당 GDP를 그 기준으로 사용하고 있다.(도표3)
GDP를 사용한 ICER 임계값 설정은 WHO가 채용하고 있으며, ACC/AHA도 이를 참고로 한다.

현재 미국의 국민 1인당 GDP는 $50,000로서 ICER이 $50,000 미만이면 그 의료 기술이 비용대 효과가 높은 것으로 평가한다(High value). $50,000 이상 $150,000 미만인 경우, 비용 대비 효과는 중간(Intermediate value), $100,000 이상이면 비용 효과는 낮은(Low value)것으로 평가한다.

- Copyrights ⓒ PHARMNEWS, 무단 전재 및 재배포 금지 -

전체댓글 0

People & News