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ESMO-MCBS, HTA 항암제로 영향력

EU 가맹국, 암치료 의료비 최고 12배 등 격차
항암제 유용성 객관적 증명 과정 개선 필요

전미숙 (rosajeon@pharmnews.co.kr) 다른기사보기 

2017-06-30 오전 6:00 페이스북 트윗터 kakao 목록 보기 프린트

유럽 임상종양학회(ESMO)는 항암제의 가치 평가 도구인 Magnitude of Clinical Benefit Scale(ESMO-MCBS)을 개발해 이미 다양한 항암제 치료의 평가에 이용하고 있다.

ESMO-MCBS의 개발 동기 중 하나는 유럽에서 의료기술평가(HTA)의 보급을 감안한 것이라서 향후 HTA에 이용 될 가능성이 존재한다.

유럽에서의 암 의료비 격차도 HTA에 영향

현재 28개국이 가맹한 유럽연합(EU)이지만, 암 치료의 아웃 컴은 나라마다 다르다. 의료 제공 체제와 국민의 기본적인 건강 상태, 생활 스타일, 검진 등의 조기 발견에 대한 대처 등 다양한 요인이 존재하는데 최근에는 유효한 항암제 치료에 대한 접근 상황 차이가 주목 받고 있다. 그 요인 중 하나가 유럽에서 대중적 HTA다.

유럽 의약품청(EMA)에서 승인됐음에도 불구하고 HTA에서 허용하지 않기 때문에 의료 현장에서 사용할 수 없는 상황이 발생하고 있다. 이것은 항암제에 국한된 것은 아니지만 그 가격이 다른 질환의 약제보다 고가인 점이 HTA에 영향을 주고 있다.

또한 EU 가맹국에서 암 치료에 소요되는 의료비가 큰 차이를 보이는 것도 큰 과제로 여겨지고 있다. 편차의 크기는 암의 종류에 따라 다르지만, 차이가 가장 작은 대장암에서도 최소 및 최대 금액은 3배 차이가 발생하고, 가장 격차가 큰 방광암에 이르러서는 무려 12배나 차이가 존재한다.(도표1) 


의료제도나 보험상환제도는 국가마다 다르기 때문에 항암제에 대한 접근 상황 및 치료비용에 어느 정도 차이가 발생하는 것은 어쩔 수 없다. 그러나 항암제 자체의 가치는 나라마다 크게 다르지 않을 것이다.

ESMO-MCBS 유효성, 안전성, QOL 가미한 등급

유럽임상종양학회(European Society for Medical Oncology, ESMO)는 지난 2013년에 태스크포스팀을 설립해 항암제의 가치 평가 검토에 들어가 2015년 Magnitude of Clinical Benefit Scale(ESMO-MCBS v1 2.0)을 발표했다.

ESMO-MCBS도 ASCO-Value Framework(AVF)뿐만 아니라 항암제의 유효성, 안전성, QOL 등을 고려해 항암제 치료의 가치(임상 혜택)를 평가하고 있다.

그러나 앞에서 언급했듯이 유럽에서는 국가 별 의료비 차이가 크기 때문에 암 치료의 의료비는 가치로 고려되지 않는다.

전반적인 ESMO-MCBS 평가의 흐름을 나타낸다.(도표2) 



첫 번째 작업은 증거의 선택이다. ESMO-MCBS는 AVF와 마찬가지로 증거 수준이 높은 임상 연구가 선정돼 평가된다. 채용되는 임상연구는 비교시험이 필요하지만, RCT뿐만 아니라 메타 분석도 평가 대상이 된다. 싱글 암의 연구는 현재 버전(v1.0)에서는 평가 대상에서 제외하지만 다음 버전(v1.1)은 고려될 전망이다.

다음 작업은 증거 기반 사전 등급이다.
ESMO-MCBS는 몇몇 원칙에 따라 만들어졌다. 예를 들어, 치료는 생존연한 연장보다 우선된다고 생각한다.

따라서 ESMO-MCBS는 항암제 치료를 치유 가능한 치료와 치유 어려운 치료로 나누어 평가한다.(ESMO-MCBS v1.0에서는 고형암에 대한 치료만을 평가). 치료 가능한 암 치료는 A, B, C의 3단계 평가(A가 최고, C가 최소), 치유 어려운 암 치료는 5~1의 5단계 평가(5가 최고 1이 최소)간 치료 성적을 평가한다.(도표3) 



ESMO-MCBS의 평가는 환자의 예후와 QOL에 의해 이루어지지만, 그 때 직접적인 엔드 포인트는 대리 끝점(중간 지표)보다 우선적으로 처리된다.

따라서 기본 끝점 유형에 따라 평가방법이 나뉜다.

예를 들면 치유 어려운 암 치료 평가의 경우, ①OS가 기본 엔드 포인트의 경우(Form 2a) ②PFS/TTP가 엔드 포인트의 경우(Form 2b), ③기타 엔드 포인트의 경우(Form 2c) 등 3 종류로 나누어진다.

Form 2a, Form2b에서는 표준 치료의 생존 연한 길이에 의해 더욱 방법이 세분화된다.(Form 2a는 OS가 1년 이상, 1년 미만, Form 2b는 PFS를 6개월 이상, 6개월 미만)(도표4) 



성적 평가는 생존 연한 연장이나 위험비(hazard rate, HR)를 사용해 수행된다. HR은 0.65를 임계치로 평가하지만, 이 때 사용되는 값은 95% 신뢰구간의 하한이 ESMO-MCBS의 특징 중 하나이다.

마지막으로, 독성과 QOL의 평가가 가미돼 최종 성적 평가가 결정된다.

허셉틴과 T-DM1로 ESMO-MCBS 약평가

ESMO-MCBS를 사용한 유방암에 대한 항암제 치료의 평가를 보여준다.(도표5) 

하나는 트라스투주맙(제품명 : 허셉틴)이다. 대상은 HER-2 양성 환자에 대한 수술 전 보조요법(네오아주반트)으로 치료 가능한 영역과 함께 처리된다. 주요 평가 항목(기본 끝점)인 무병 생존율(DFS)의 위험비(HR)는 0.43(추정치 0.54보다는 95% 신뢰 구간의 하한 값으로 평가)과 임계값 0.65를 충분히 밑돌기 때문에 최고 순위 A등급으로 평가됐다.

두 번째 사례는 T-DM1(제품명 : 캐싸일라)이다. 트라스투주맙 불응환자에 대한 보조 치료(세컨드 라인)이므로 치유 어려운 치료와 처리된다.

베이스가 된 증거(EMILIA 시험)에서는 생존 기간(OS) 및 무진행 생존기간(PFS) 모두가 평가되고 있기 때문에 Form 2a를 사용해 HR과 생존 연한 연장에 의해 평가한다.

우선 HR이지만, 0.55(추정치의 0.65보다는 95% 신뢰 구간의 하한 값으로 평가)와 임계 값 0.65를 충분히 밑돌고 있다. OS는 6.8개월 연장하고, 임계 값의 3개월을 충분히 상회하고 있기 때문에, 사전 등급은 최고 등급 4로 평가된다. 또한 QOL의 개선이 보이기 때문에 등급이 하나 올라 최종 등급 평가는 최고 등급인 5를 받았다. 

객관적 지표를 가능하게
HTA에 의한 액세스 제한을 견제


ESMO-MCBS는 2015년에 발표돼 현재 이미 많은 항암제 치료의 평가에 이용되고 있다.

평가 결과는 ESMO 홈페이지에 공개돼 있으며 향후 새롭게 등장하는 항암제 치료에 대해서도 계속 성적 평가가 이루어질 전망이다. ESMO의 임상 지침에서도 ESMO-MCBS 등급 평가가 활용된다고 밝히고 있다.

원래 ESMO-MCBS가 개발된 배경에는 유용한 항암제 치료에 대한 액세스가 HTA에 의해 제한되는 것에 대한 좌절감이 있었다.

그 상황을 개선하기 위해 ESMO는 ESMO-MCBS를 개발하고 항암제의 유용성을 객관적으로 보여주기 위한 항암제에 대한 액세스를 개선하려고 생각했다.

실제로 등급 A/B(치유 가능한 항암제 치료) 또는 등급 5/4(치료 어려운 항암제 치료)로 평가되는 항암제에 대한 조기 접근이 가능하게 되도록 ESMO로서 활동 해 나갈 방침이다.

지금까지, ESMO-MCBS가 HTA에서 사용되었다는 정보는 없지만, ESMO가 HTA를 의식하고 있는 것은 분명하기 때문에, 향후 ESMO-MCBS의 HTA의 사용 방법을 주의 깊게 지켜 볼 필요가 있다.

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